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Dimissioni protette: come portare a casa un anziano dall’ospedale in sicurezza

Intervista a Sara Figliulo, Assistente Sociale Ospedaliera a Como e Lecco

Ogni giorno incontriamo numerose famiglie che si trovano a vivere una situazione di emergenza: un anziano che fino a pochi giorni prima era pressoché autosufficiente, per un evento acuto finisce in ospedale, e arriva il momento che il medico ti comunica che è ora di portarlo a casa.

Cosa succede quando non è più autosufficente?

Ne parliamo con Sara Figliuolo, Assistente Sociale Ospedalera, che ogni giorno accompagna molte famiglia in questo momento così delicato, che mette in campo moltissimi aspetti importanti.

Una dimissione di un anziano che diventa non autosufficiente ci chiede di modificare radicalmente la vita quotidiana, dobbiamo fare i conti con l’emotività del momento e dobbiamo imparare in brevissimo tempo a gestire le nostre emozioni e imparare a fare un sacco di cose nuove.
Spesso sembra una vera e propria montagna da scalare, ma la buona notizia è che non sei solo nel dover affrontare questa scalata.

Quindi chiediamo a Sara: Cosa succede quando il medico entra in stanza e dice: “Per me da oggi è dimissibile”?

Succede che le famiglie vanno in panico. Quando anziano fino al giorno del ricovero era autonomo e da un momento all’altro diventa non autosufficiente, i suoi familiari si trovano nella condizione di dover cambiare il proprio ruolo: da figlio a colui che dà cura.
Per fare questo è necessario individuare tutti i servizi necessari per fare l’assistenza adeguata.
Dopo una iniziale bisogna razionalizzare – prosegue Sara Figliuolo – innanzitutto capire chi all’interno dell’ospedale può seguire la famiglia. Infatti, oltre al medico e al coordinatore infermieristico di reparto, ormai ogni ospedale in Lombardia ha al suo interno un assistente sociale o un care manager.
Questa figura può sostenere il paziente anziano e i suoi famigliari nel fare un progetto di assistenza per realizzare quella che si chiama una dimissione protetta.
Questa è la figura che, in coordinamento con il personale medico e infermieristico del reparto, supporta la famiglia per capire cos’è necessario fare nella specificità della situazione, per far sì che questa dimissione sia veramente protetta, mettendo in sicurezza l’anziano e dando i giusti strumenti di supporto alla famiglia.

Tecnicamente cosa succede?

“L’assistente sociale, dopo aver visto e parlato con il paziente in reparto e essersi confrontata con il personale sanitario di reparto, incontra i familiari per spiegare cosa c’è bisogno.
Cosa fondamentale in questo passaggio – sottolinea Sara Figliuolo – è che la famiglia faccia capire bene qual era la situazione precedente il ricovero, per poter capire cosa serve a casa per adeguarsi alla nuova situazione.
Inoltre non è pensabile che il familiare non sia consapevole del livello di non autosufficienza dell’anziano, al momento della dimissione è fondamentale sapere bene cosa può fare o non può fare a casa l’anziano e cosa serve quindi per garantire l’adeguata assistenza e qualità di vita

Importante quindi capire:

  • cosa c’è già a casa e cosa manca, quindi quali ausili prevedere di inserire e far prescrivere al medico in dimissione;
  • che tipo di assistenza necessita, per programmare la presenza di un familiare o di una badante per sostenere la quotidianità dei bisogni. Serve una presenza H24 o solo per poche ore?

Ribadisco quindi: è fondamentale comunicare con il personale ospedaliero sulla situazione socio-sanitaria di partenza della persona anziana ricoverata, e soprattutto farlo tempestivamente, per poter avere il tempo di organizzare adeguatamente il rientro a casa”.

E’ un lavoro di equipe di collegamento tra l’ospedale e il territorio, e l’assistente sociale ha proprio la funzione di costruire quelle reti sul territorio che servono a garantire l’assistenza adeguata. Corretto Sara?

“Il ruolo dell’assistente sociale ospedaliera è proprio quello di fare da ponte tra l’ospedale e il territorio. L’Assistente Sociale o il Case Manager incontra la famiglia e il paziente in un momento di grande fragilità, il nostro compito è fornire tutte le informazioni che la famiglia necessita e magari prevenire quello che al domicilio servirà. Il mio compito prevede di

  • creare un collegamento con gli assistenti sociali territoriali in caso di necessità;
  • spiegare che tipi di servizi il Comune può fare a supporto del caregiver e dell’anziano, come ad esempio il SAD: Servizio di Assistenza Domiciliare;
  • presentare i servizi che sono attivabili dalla ASST o dal Medico di Base: come ad esempio l’ADI, cioè l’Assistenza Domiciliare Integrata. Insomma il nostro obiettivo principale è avere una famiglia informata”.

A chi si deve rivolgere la famiglia per avere gli ausili?

In caso di ricoveri ospedalieri la richiesta degli ausili viene fatta dal medico prescrittore, in caso di aggravamento a casa, questa richiesta può essere fatta tramite il medico di medicina generale.
Le ASST forniranno a casa gli ausili necessari e inforneranno su quali ausili vengono prescritti, che danno una indicazione di come si dovrà svolgere l’assistenza a casa.
Ad esempio se l’anziano in dimissione ha bisogno che gli venga fatta l’igiene quotidiana, perché non è più in grado di farla da sola, sapere di avere un letto adeguato è fondamentale.

L’anziano che torna a casa non più autosufficiente ha bisogno sicuramente dell’assistenza. Oltre alla badante ci sono alcuni servizi che vengono forniti dall’ente pubblico, come il SAD e l’ADI di cui abbiamo accennato prima: di cosa si tratta?

Il SAD è un servizio comunale che viene erogato da ogni Comune a sostegno delle persone fragili, che si attiva tramite le Assistenti Sociali territoriali. Sono prestazioni di tipo socio-sanitarie, socio-assistenziali, come ad esempio l’igiene personale settimanale o quotidiana, oppure la consegna dei pasti a domicilio, svolgimento di pratiche burocratiche, ecc.
Questo servizio può essere anche a supporto della badante, specie per i servizi più complessi, dove la sola badante potrebbe non essere sufficiente.

L’ADI è il servizio di assistenza domiciliare integrata, di tipo sanitario, viene gestita dalle ASST locali e può essere attivata tramite il Medico di Medicina Generale, che conosce il paziente e capisce quali sono le prestazione di tipo medico-infermieristico vanno attivate a domicilio.
In caso di ricovero questo servizio viene attivato dal medico del reparto, che definisce le prestazioni da erogare al domicilio.

È importante capire come integrare l’assistenza a domicilio, anche in presenza della badante appunto può essere necessario inserire questo tipo di servizi.

Conoscere il progetto di assistenza e cosa offre il territorio di riferimento per poter poterlo realizzare.

Riassumendo per concludere:

  1. Individuare chi si occupa in ospedale delle dimissioni protetta
  2. Raccontare la situazione a domicilio prima del ricovero per capire cosa serve integrare al momento della dimissione
  3. In dimissione vengono attivati i servizi del territorio e inviati i presidi
  4. La dimissione quindi è protetta.

Con i Family Coach di FamKare siamo a fianco delle famiglie e quotidianamente collaboriamo ai progetti di dimissioni protete con gli assistenti sociali, affinché si possa integrare al meglio l’assistenza offerta dal pubblico, insieme a quella dell’assistente familiare, badante, più adatta alle esigenze della famiglia.

Se vuoi avere maggiori informazioni compila il form in questa pagina e chiedi una consulenza gratuita a uno dei nostri family coach.